様式第三十五号の二（第十三条の三関係）
（第１面）
有害使用済機器保管等届出書
年 月 日
都道府県知事 殿 （市長）
届出者
住 所
氏 名
（法人にあっては、名称及び代表者の氏名） 電話番号
廃棄物の処理及び清掃に関する法律第17条の２第１項の規定により、関係書類及び図面を添えて届
け出ます。
事業の範囲（取り扱う有害使用 済機器の品目及び処理の区分を 明らかにすること。）
有害使用済機器の品目：
処理の区分 保管のみ ・ 保管及び処分（再生を含 む）
事務所及び事業場の所在地等
事務所 電話番号 事業場 電話番号 面 積 保管を行うすべての場所の所在
地及び面積並びに当該場所ごと にそれぞれ保管を行う有害使用 済機器の品目、保管量及び積み 上げることができる高さ（それ ぞれについて第13条の６の規 定による高さのうち最高のもの を含む。）
※事 務 処 理 欄
（第２面） 届出者（個人である場合）
(ふ り が な)
氏 名 生 年 月 日 住 所
（法人である場合） (ふ り が な)
名 称 住 所
法定代理人（届出者が法第14条第５項第２号ハに規定する未成年者又は成年被後見人若しくは被保
佐人である場合） (ふ り が な)
氏 名 生 年 月 日 住 所
備考
１ この届出書は、事業を開始する日の10日前までに提出すること。 ２ ※欄は記入しないこと。
３ 「法定代理人」の欄については、該当するすべての者を記載することとし、記載しきれないとき は、同欄に「別紙のとおり」と記載し、別紙を添付すること。
４ 都道府県知事が定める部数を提出すること。
